홍콩 정관오 병원(Tseung Kwan O Hospital, 將軍澳醫院)에서 외과 의사가 장루 수술 중 환자의 결장을 찾아야 할 상황에서 위를 잘못 꺼내는 치명적인 의료 과실이 발생해 85세 여성 환자가 사망했다.

해당 환자는 지난 2월 7일 결장암으로 인한 장폐색을 치료하기 위해 횡행 결장루 수술을 받았다. 이후 2월 16일 재활을 위해 헤이븐 오브 호프 병원(Haven of Hope Hospital, 靈實醫院)으로 이송되었다. 3월 1일 환자에게 저혈압과 빈맥 증상이 나타나 정관오 병원으로 재이송되었고, CT 촬영 결과 수술 부위가 결장이 아닌 위로 확인되었다. 환자의 상태는 악화되었고, 가족들이 심폐소생술을 원치 않는다는 결정을 내림에 따라 3월 3일 사망했다.

근본원인분석(RCA) 위원회는 담당 외과 의사가 복강 내 구조물을 확인하는 과정에서 확증 편향에 빠져 추가 확인 조치 없이 위를 잘못 꺼내는 실수를 저질렀다고 결론지었다. 또한 의료진이 환자 이송 전 장루 배출량이 증가하는 추세를 인지하지 못했고, 재활 병동 의료진은 장루 수술 후 환자 관리에 대한 경험이 부족했다. 외과 팀과 재활 팀 간의 의사소통 부족으로 재평가와 조기 개입이 지연된 점도 문제로 지적되었다.

개선 권고안에는 외과 부서의 임상 관리 체계 재검토, 환자 이송 후 외과 팀의 참여 강화, 장루 및 상처 관리 전문 간호사가 임상 상태를 평가하고 외과 팀에 즉시 보고하는 체계 구축 등이 포함되었다.

병원은 공식적으로 모든 권고 사항을 수용하고 관련 의사들의 전문적 수준을 검토 중이라고 밝혔으나, 내부 소식통에 따르면 병원 측은 더 강력한 조치를 준비 중인 것으로 알려졌다.

소식통에 따르면 이번 수술을 집도한 부문 자문급(Associate Consultant) 전문의는 기술적 역량과 직업적 태도 면에서 심각한 조사를 받고 있다. 병원 측은 해당 의사를 강등하거나 계약을 갱신하지 않는 방안, 또는 홍콩 의료 위원회(Medical Council of Hong Kong, 香港醫務委員會)에 회부하는 방안을 고려 중이다. 내부 관계자는 "누군가는 반드시 책임을 져야 한다"고 전했다.

나아가 정관오 병원은 유사한 비극을 방지하기 위해 외과 부서 전체를 재편하고, 구룡 동부 병원 클러스터(Kowloon East Hospital Cluster, 九龍東聯網)의 직접적인 통제와 관리하에 둘 방침이라고 소식통은 덧붙였다.